お問い合わせCONTACT

  • HOME
  • お問い合わせCONTACT

医療・介護従事者様向け「FAX依頼状」
患者様・ご家族様向け「訪問診療依頼シート」
訪問診療のご相談は、上記PDFを印刷の上、FAX(03-3868-8281)をお送りください。
または、下記の項目を入力の上、送信ボタンを押してください。

    お問い合わせ内容の入力

    ※必須の項目は必ず入力してください。

    会社名

    お名前 
    ※必須

    メールアドレス 
    ※必須

    電話番号

    お問い合わせ内容 
    ※必須